Рубрика: Статьи

Массаж классический–расслабляющий от специалиста повышает качество Вашей жизни

Пятница, 19 Май 2017

Мы продолжаем цикл бесед с доктором медицинских наук, профессором, Заслуженным деятелем науки и образования Российской Академии Естествознания, врачом–хирургом высшей категории, врачом−колопроктологом, врачом ультразвуковой диагностики, специалистом по массажу классическому, Гребенюком Вячеславом Владимировичем.

— Вячеслав Владимирович, зачем врач−хирург начал выполнять массаж классический?

— Благодарю Вас за вопрос, действительно, на первый взгляд это рутинное дело. Однако, при правильном выполнении массажа классического специалистом можно добиться очень серьезного клинического эффекта…

— Какого?

— Прежде всего, психической релаксации (расслабления) за счет постепенного расслабления мышц опорно-двигательного аппарата. Человек успокаивается, отключаясь от своих бесконечных ЗТП (забот, тревог, проблем).

— Вячеслав Владимирович, а возможен ли лечебный эффект от массажа классического?

— Конечно, возможен. В своей практике мне приходится наблюдать исчезновение болей в плечевых суставах после массажа, когда удается снизить повышенный тонус мышц плечевого пояса. Также, в некоторых случаях проходят или снижаются боли в поясничной области у спортсменов-тяжелоатлетов или после значительной физической нагрузки. Снижается артериальное давление, нормализуется сон. Кроме того, есть наблюдения по постепенной нормализации отношений в интимной сфере за счет устранения эректильной дисфункции у мужчин…

— Вячеслав Владимирович, возможен ли массаж классический при геморрое?

— Да, возможен. И, по мнению опытных специалистов в этом вопросе, нередко способствует ослаблению некоторых проявлений геморроя.

— Каких? 

— Например, выпадению внутренних геморроидальных узлов. Однако, не следует забывать, что массаж классический является дополнением к обследованию и лечению при геморрое, а не заменяет его…

— Почему?

— Потому что в сочетании с геморроем возможны онкологические заболевания, которые являются противопоказанием к массажу классическому.

— Ну и что тогда делать, Вячеслав Владимирович?

— Все очень просто, прийти на прием к колопроктологу с обязательным выполнением ректороманоскопии (обследования прямой и последнего отдела сигмовидной кишки лучше одноразовыми инструментами!). И если, исключена онкология при геморрое, тогда в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при геморрое возможно ввести массаж классический, в том числе, и в послеоперационном периоде для ослабления болевого синдрома.

— Как записаться к Вам на массаж классический?

— г. Благовещенск, ул. 50-лет Октября, 101, тел. 89246739154; 89140405193; vvgrebenyuk@yandex.ru профессор Гребенюк Вячеслав Владимирович или по акции (интернет-ссылка): http://amur.net/kupon/deal/massazh-klassicheskiy-relaksacionnyy

 

Геморрой и выпадение прямой кишки

Пятница, 27 Фев 2015

На вопросы отвечает врач-колопроктолог, д.м.н., профессор Вячеслав Владимирович Гребенюк.

— Вячеслав Владимирович, с какой частотой встречается выпадение прямой кишки и каковы причины этого заболевания?

— Выпадение прямой кишки (рис. 1) наблюдается, примерно, в 9% случаев всех заболеваний прямой кишки.

0036

Рис. 1. Выпадение прямой кишки.

Причины этого заболевания можно разделить на предрасполагающие и производящие:

1. уплощение крестцово-копчиковой кривизны (предрасполагающий фактор) — анатомического «кармана», из которого (в норме!) не должна «выпадать» прямая кишка;

2. ампулярная форма прямой кишки (предрасполагающий фактор) — такая форма прямой кишки, при которой повышается риск ее выпадения;

3. удлинение сигмовидной кишки (предрасполагающий фактор) — в данном случае удлиняется (предшествующий прямой кишке!) отдел толстой кишки, в результате чего повышается вероятность выпадения;

4. «мезо-ректум» (предрасполагающий фактор) — такой вариант анатомического расположения прямой кишки, при котором также повышается вероятность ее выпадения;

5. увеличение глубины «Дугласа» (предрасполагающий фактор) — увеличивается пространство в брюшной полости (между маткой и прямой кишкой у женщин или между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин), что повышает вероятность выпадения;

6. слабость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) — один из основных предрасполагающих к выпадению прямой кишки факторов!;

7. повышение внутрибрюшного давления (производящий фактор) — в результате тяжелого физического труда, затяжных родов, упорных запоров или поносов способствует выпадению прямой кишки;

8. травмы промежности  (производящий фактор) — насильственные, бытовые, при хирургических операциях могут привести к выпадению прямой кишки;

9. дистрофия  (производящий фактор) — истощение с уменьшением «жировой прослойки» тазового дна, промежности, стенок живота в результате болезни, особенностей питания в сочетании с предрасполагающими факторами нередко приводит к выпадению прямой кишки.

— Вячеслав Владимирович, какие проявления этого заболевания?

— Выпадение прямой кишки через задний проход происходит, как правило, при дефекации, физической нагрузке или даже ходьбе. Происходит выделение слизи из прямой кишки и, реже, прожилок крови. Некоторые больные отмечают тупые, тянущие боли внизу живота и промежности, а также зуд и мацерацию перианальной кожи.

— Скажите, как отличить выпадение прямой кишки от геморроя?

— Выпадение прямой кишки может сочетаться с геморроем. Иногда выпадение внутренних геморроидальных узлов принимают за выпадение прямой кишки и наоборот. В данном случае необходимо не нарушать методику обследования пациента:

1. осмотр  пациента производится в положении больного на корточках и на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. При этом оцениваются:

– размер и форма выпавшего участка кишечника;
– сочетание выпадения прямой кишки с геморроем;
– состояние перианальной кожи;
– уплощение анальной воронки;
– зияние заднего прохода.

2. аноректальное клиническое обследование (пальцевое исследование прямой кишки) позволяет оценить:

– контуры и консистенцию выпавшего участка кишечника;
– тонус и волевые сокращения сфинктера (сжимателя заднего прохода) и мышц тазового дна (леваторов — мышц поднимающих прямую кишку и задний проход).

3. инструментальные и другие методы исследования:

– ректороманоскопия (осмотр прямой кишки и конечного отдела сигмовидной кишки, желательно одноразовыми малотравматичными инструментами — сигмоидоскопами);
– рентгенологическое обследование толстого кишечника (ирригоскопия, ирригография), крестца, копчика;
– исследование функциональной способности запирательного аппарата прямой кишки;
– исследование моторной активности дистального отдела толстой кишки;
– исследование микрофлоры толстой кишки при явлениях кишечного дискомфорта.

— Вячеслав Владимирович, каковы стадии выпадения прямой кишки?

— Классификация стадий выпадения прямой кишки следующая:

I стадия — выпадение прямой кишки только при дефекации;
II стадия — выпадение при физической нагрузке;
III стадия — выпадение при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.

— Расскажите, пожалуйста, как лечить выпадение прямой кишки?

— Лечение выпадений прямой кишки можно разделить на два вида – консервативное и хирургическое:

1.    Консервативное лечение — применяется только в I стадии заболевания, может
включать:

– инъекцию склерозирующих растворов в параректальную (околопрямокишечную) клетчатку;
– электростимуляцию мышц тазового дна и сфинктера (cжимателя заднего прохода);
– физиотерапию;
– лечебную физкультуру;
– вправление ущемленной выпавшей кишки (при отсутствии явлений некроза! — необратимого изменения жизнедеятельности органа).

2.    Хирургическое лечение — следует помнить, что чем длительнее существует выпадение, тем менее эффективно хирургическое восстановление запирательного аппарата прямой кишки:

– при I и II стадии выпадения прямой кишки и I степени анальной инконтиненции показана ректопексия (подшивание прямой кишки) по Кюмелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии (с ротацией прямой кишки на 180%);
– при III  стадии выпадения прямой кишки и II-III степени анальной инконтиненции (недостаточности сфинктера) ректопексия дополняется сфинктеролеваторопластикой (ушиванием мышцы-сжимателя заднего прохода и мышц, поднимающих прямую кишку).

— Какое «общее» правило вы можете порекомендовать своим пациентам?

— Преодолеть «себя» и прийти на прием к врачу-колопроктологу. В данном случае, большое значение имеет сочувствие к проблеме пациента, тактичное отношение к нему с устранением «психологической травмы». Необходимо применять в работе с пациентами специальные одноразовые медицинские «трусики»  и одноразовый инструментарий! Все это мною применяется в своей работе.

P.S. Ваши вопросы профессору Вячеславу Владимировичу Гребенюку возможно задать через сайт www.gemoroy.info.

Геморрой и перианальные кондиломы

Понедельник, 19 Янв 2015

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики отвечает на вопросы своих пациентов.

— Вячеслав Владимирович, что такое «перианальные кондиломы» и какие причины их развития?

— Перианальные кондиломы — это плотноватые бородавчатые узелки, образующие в области перианальной кожи разрастания в виде «цветной капусты», вегетирующие, подвижные, часто закрывающие задний проход (рис 1, 2, 3). Причины образования полностью не изучены, но имеются данные об их вирусном происхождении.

Рис. 1. Остроконечные перианальные кондиломы.

Рис. 1. Остроконечные перианальные кондиломы.

Рис. 2. Рост кондилом в виде «цветной капусты».

Рис. 2. Рост кондилом в виде «цветной капусты».

Рис. 3. Вид перианальной области при детальном осмотре.

Рис. 3. Вид перианальной области при детальном осмотре.

— Какие проявления этого заболевания?

—   1. Чувство инородного тела в области промежности;

2. ощущение влажности перианальной кожи;

3. иногда боли в области ануса при дефекации;

4. анальный зуд.

— Вячеслав Владимирович, возможно ли сочетание перианальных кондилом с геморроем?

— Да, возможно и не только с перианальными (вокруг заднего прохода), но и с анальными (на протяжении заднего прохода) кондиломами.

— Вячеслав Владимирович, возможно ли «перепутать» перианальные кондиломы с другими не менее серьезными заболеваниями?

— Дифференциальный (различительный) диагноз при перианальных кондиломах обязательно проводится с сифилитическими перианальными кондиломами, которые, как правило, более крупные (каждая в отдельности), белесоватые, плоские (не остроконечные!), более влажные и имеют ворсинчатый вид. Обязательны всегда: исследование крови, перианального и анального секрета на сифилис (реакция Вассермана, ИФА) и консультация кожно-венеролога. Кроме того, необходимо помнить о раке перианальной кожи! и раке анального канала!, поэтому гистологическое (под микроскопом) исследование кондилом обязательно!

— Как лечить перианальные и анальные кондиломы? Какие особенности и современные методы лечения?

— Лечение комплексное: хирургическое в сочетании с консервативной терапией. Как правило, выполняется электрокоагуляция или иссечение перианальных кондилом. Однако, при этом необходимо сохранение «кожных мостиков» между отдельными ранами во избежание в последующем грубой рубцовой деформации перианальной кожи. В настоящее время современным способом хирургического лечения перианальных и анальных кондилом является радиоволновая хирургия аппаратом SURGITRON, особенно метод выпаривания «вапоризации» при анальных кондиломах, что позволяет уменьшить травматизм операции и риск возможных осложнений (например, анальной стриктуры) (рис. 4)

Рис. 4. Вид перианальной кожи через 4 недели после операции.

Рис. 4. Вид перианальной кожи через 4 недели после операции.

— Вячеслав Владимирович, с чего начать при перианальных кондиломах?

— Преодолеть «себя» и обратиться к врачу-колопроктологу. Обязательны при обследовании аноскопия (для исключения анальных кондилом, внутреннего геморроя и рака анального канала!) и ректороманоскопия (для исключения рака прямой кишки), желательно отдельными одноразовыми инструментами (аноскопами, проктоскопами и сигмоидоскопами), которые незаменимы в данном случае.

P.S. Ваши вопросы профессору Вячеславу Владимировичу Гребенюку возможно задать через сайт www.gemoroy.info.

Геморрой и анальный зуд

Вторник, 30 Дек 2014

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики отвечает на вопросы своих пациентов.

— Вячеслав Владимирович, расскажите, пожалуйста, нашим читателям что такое анальный зуд и каковы причины этого заболевания?

— Анальный зуд — заболевание, которое говорит само за себя. Причины многочисленны, но чаще всего речь идет об идиопатическом (неизвестном) анальном зуде:

1. Идиопатический анальный зуд — заболевание развивается чаще всего без явных причин. Вследствие снижения способности удержания жидкости в анальном канале, слизь из прямой кишки, попадая на кожу вызывает ее раздражение;

2. Аноректовагинальные  заболевания — геморрой, свищи прямой кишки (хронический парапроктит), анальные трещины, остроконечные перианальные и анальные кондиломы, опухоли, дисфункция сфинктера, вагинальный секрет также могут стать причиной анального зуда;

3. Дерматологические заболевания — псориаз, себорейный дерматит, атопическая экзема, плоский лишай и другие заболевания перианальной кожи являются причиной анального зуда;

4. Контактный дерматит — местное применение мазей, дезодорантов, порошков, мыла может способствовать развитию анального зуда;

5. Инфекционные заболевания — расчесы перианальной кожи с бактериальным загрязнением, грибки рода CANDIDA могут вызвать анальный зуд;

6. Паразитарные заболевания — трихомониаз, чесотка, лобковая вошь, Е. Vermicularis способствуют анальному зуду;

7. Прием оральный антибиотиков — особенно тетрациклина и эритромицина иногда приводит к анальному зуду, как правило, вследствие развития дисбактериоза толстой кишки;

8. Системные заболевания — сахарный диабет, заболевания печени и другие зачастую вызывают анальный зуд;

9. Нарушение личной гигиены — недостаточная или чрезмерная личная гигиена могут способствовать анальному зуду, например частые подмывания;

10. Теплота и влажность  с ношением узкой одежды в теплом и влажном климате, а также тучность и интенсивная физическая активность предрасполагают к анальному зуду;

11. Особенности питания — крепкий чай, кофе, кола, крепкое вино, приправы, острый перец, томаты, цитрусовые, шоколад нередко способствуют анальному зуду;

12. Психогенные причины — психоэмоциональная лабильность, психическая травма в результате потери близких или материальных ценностей, развития тяжелой болезни также являются одной из причин анального зуда.

— Вячеслав Владимирович, каким образом, при таком количестве причин, установить истинную причину анального зуда?

— При сборе анамнеза (истории заболевания) необходимо обратить внимание на особенности стула, личной гигиены, прием антибиотиков, применение местных средств и других лекарственных препаратов, особенности одежды, питание, наличие зуда другой локализации, другие заболевания и только после этого приступить к дополнительной диагностике.

— Какой?

—   1. Осмотру  перианальной  кожи.

2. Пальцевому (аноректальному)  исследованию  прямой  кишки.

3. Аноскопии и ректороманоскопии (осмотру анального канала и прямой кишки с последним отделом сигмовидной)!

4. Исследованию  мочи  на  сахар, кала на дисбактериоз и глистную инвазию.

5. Исследованию  кожи  на  наличие  грибков.

6. При необходимости — к биопсии кожи, исследованию вагинального секрета, аноректальной манометрии (изучению тонуса сфинктера заднего прохода).

— Какие обследования наиболее важны при первичном обращении пациента?

— Аноскопия и ректороманоскопия! Желательно, одноразовыми инструментами. Так как, одной из причин анального зуда являются геморрой и рак прямой кишки!

— Вячеслав Владимирович, каково лечение этого заболевания?

— Прежде всего, необходимо устранить причины анального зуда (если они выявлены). При этом, самое главное не пропустить опухолевые заболевания прямой кишки!

— Что вы можете пожелать пациентам с анальным зудом?

— Преодолеть свой «стыд» и «страх» и прийти на прием к врачу-колопроктологу. В данном случае, очень важно вежливое и тактичное отношение к проблеме пациента с использованием одноразового медицинского белья (специальных «трусиков» для эндоскопического обследования) и инструментария, которые я и использую в своей работе.

P.S. Ваши вопросы профессору Вячеславу Владимировичу Гребенюку возможно задать через сайт www.gemoroy.info.

Геморрой и парапроктит

Четверг, 18 Дек 2014

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики отвечает на вопросы своих пациентов.

— Вячеслав Владимирович, расскажите, пожалуйста, нашим читателям что такое парапроктит и с какой частотой он встречается?

— Парапроктит — это воспаление околопрямокишечной клетчатки. Встречается с частотой 5 больных на 1000 человек.

— Возможно ли развитие парапроктита у пациентов с геморроем?

— Да, возможно. Так как среди пациентов с заболеваниями прямой кишки, в число которых входит и геморрой, в 15% случаев развивается парапроктит.

— Расскажите, каковы причины парапроктита и как он развивается?

— Истинный парапроктит, в отличие от банального фурункула или абсцесса, возникающего при инфицировании снаружи, является гнойно-воспалительным процессом, при котором инфекция проникает в ткани околопрямокишечной области из просвета прямой кишки, а именно, устьев анальных желез, расположенных на дне анальных (морганиевых) крипт. Первично воспаляется одна из наиболее глубоких морганиевых крипт с образованием  криптогландулярного абсцесса, который иногда самопроизвольно вскрывается либо в просвет прямой кишки, либо наружу. Значительно чаще такой абсцесс вскрывается хирургическим путем.

— Какие причины инфицирования анальных желез?

— Среди причин инфицирования желез наиболее частыми являются геморрой и анальная трещина, хотя зачастую происходит это без видимых причин. Предшественниками парапроктита могут быть: периодический анальный зуд, нерезкие боли во время и после стула, поносы, запоры. Таким образом, первопричиной парапроктита является инфицирование и воспаление анальных желез и соответствующих морганиевых  крипт. Поэтому простое вскрытие гнойника снаружи, без санации воспаленного участка анального канала (т.е. внутреннего отверстия абсцесса), не приводит к стойкому выздоровлению, а влечет за собой формирование хронического парапроктита или свища прямой кишки.

— Какие виды парапроктита различают и от чего это зависит?

— Различают острый и хронический парапроктит, которые являются стадиями одного и того же заболевания. Первично развивается острый парапроктит, при котором инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств, в подкожный или в подслизистый слой, поэтому соответственно локализации (нахождению) гнойного очага острый парапроктит классифицируется как (рис. 1):

1. подкожный (рис.2);
2. подслизистый (рис. 3);
3. подкожно-подслизистый ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) (рис. 4);
4. пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) (рис. 5);
5. ретроректальный (позадипрямокишечный);
6. подковообразный передний и задний (с перемычкой между гнойными полостями спереди и позади прямой кишки соответственно) (рис. 6).

0017

Рис. 1. Классификация острого парапроктита по локализации.

Рис. 2. Острый подкожный парапроктит.

Рис. 2. Острый подкожный парапроктит.

Рис. 3. Острый подкожно-подслизистый парапроктит (зонд проведен через внутреннее отверстие — анальную крипту).

Рис. 3. Острый подкожно-подслизистый парапроктит (зонд проведен через внутреннее отверстие — анальную крипту).

Рис. 4. Острый ишеоректальный парапроктит.

Рис. 4. Острый ишеоректальный парапроктит.

Рис. 5. Острый пельвиоректальный парапроктит.

Рис. 5. Острый пельвиоректальный парапроктит.

Рис. 4. Острый ишеоректальный парапроктит.

Рис. 4. Острый ишеоректальный парапроктит.

Рис. 6. Острый подковообразный (задний) парапроктит.

Рис. 6. Острый подковообразный (задний) парапроктит.

— Какие проявления острого парапроктита?

— Существуют  общие признаки для всех видов острого парапроктита и специфические признаки в зависимости от глубины расположения воспалительного процесса. К общим признакам относят: боль в проекции воспалительного очага, усиливающаяся при пальпации (ощупывании), ходьбе, кашле, дефекации; общее недомогание, явления интоксикации (повышение температуры, ознобы, частый пульс). К специфическим признакам поверхностных форм острого парапроктита: (подкожного, подслизистого, подкожно-подслизистого) относится превалирование местных проявлений (локальная болезненность, гиперемия (покраснение), флюктуация (колебания гнойного очага)) над общими (слабостью, недомоганием, явлениями интоксикации). При глубоких формах острогопарапроктита (ишиоректальном, пельвиоректальном, ретроректальном, подковообразном) преобладают общие проявления над скудно выраженными местными, что серьезно затрудняет диагностику заболевания.

— Как правильно определить острый парапроктит?

— Определить внутреннее отверстие гнойника на высоте воспаления не всегда представляется возможным, а иногда и опасным. При пальцевом исследовании определяется только болезненная, вовлеченная в процесс стенка анального канала. Для точной идентификации внутреннего отверстия применяется проба Заремба. После пункции гнойника (а безопаснее после дренирования и санации гнойника!) в его полость вводится любой витальный краситель (метиленовая синь, бриллиантовая зелень) с одновременным визуальным осмотром анального канала с помощью ректального зеркала. Краситель появляется в крипте соответствующей внутреннему отверстию. Определение внутреннего отверстия целесообразно (но должно выполняться специалистом!), ибо в любом случае (будет или не будет оно санировано) нужно точно знать его расположение, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную плановую операцию.

— Как лечить острый парапроктит?

— Радикальное (полное) хирургическое лечение острого парапроктита состоит в широком вскрытии перианального абсцесса и ликвидации его внутреннего отверстия. Решение вопроса о применении той или иной радикальной операции должно приниматься только специалистом-колопроктологом, а при поступлении больного в общехирургический стационар следует просто широко вскрыть и дренировать гнойник на промежности и предупредить больного о возможном рецидиве (повторном образовании) гнойника или образовании свища прямой кишки. Лечение свищей прямой кишки также должно производиться колопроктологом.

— Вячеслав Владимирович, расскажите о хроническом парапроктите…

— Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) является следствием самопроизвольно вскрывшегося или паллиативно (недостаточно) оперированного острого парапроктита. После самопроизвольно вскрывшегося, или паллиативно оперированного острого парапроктита в анальном канале остается внутреннее отверстие абсцесса. Оно, как правило, не заживает или, намного реже заживает непрочным рубцом. При неблагоприятных условиях — запор, травма, езда на велосипеде, мотоцикле и т.д. — вновь возникает воспалительный процесс и все повторяется, причем наружное отверстие может локализоваться как в зоне старого послеоперационного рубца, оставшегося после разреза, так и в другом месте. Почти у 2/3 больных полного заживления раны промежности не происходит и формируется прямокишечный свищ — хронический парапроктит.

— Как проявляется хронический парапроктит?

—  Проявления заболевания (клиника) следующие:

  • скудные слизисто-гнойные выделения из наружного отверстия свища;
  • периодический анальный зуд;
  • мацерация перианальной кожи;
  • дискомфорт, иногда — боли при дефекации.

— Как определить (диагностировать) хронический парапроктит при осмотре?

— Тщательный осмотр колопроктолога с аноректальным клиническим обследованием позволяют диагностировать основные проявления заболевания (наличие наружного отверстия свища с отделяемым, мацерацию перианальной кожи вокруг наружного отверстия и наличие острого послеоперационного рубца) (рис. 7):

0023

Рис. 7. Наружные свищевые отверстия (на 10 часах).

При пальцевом исследовании в анальном канале в зоне зубчатой линии определяется болезненное точечное уплотнение тканей соответствующее внутреннему отверстию свища. А при эндоскопическом исследовании (аноскопии, ректоскопии, осмотре ректальным заркалом) диагностируются:

  • рубцовое изменение одной из крипт анального канала;
  • выделение гноя или слизи извнутреннего отверстия;
  • выделение витального красителя из внутреннего отверстия при введении его в наружное отверстие свища;
  • выхождение в просвет кишки зонда, введенного в наружное отверстие.

— Какие виды хронического парапроктита существуют?

— В основе классификации хронического парапроктита (параректальных свищей) лежит отношение хода свища к волокнам сфинктера (сжимателя заднего прохода) (рис. 8, 9).

0024

Рис. 8. Варианты локализации параректальных свищей.

Выделяют также передний и задний подковообразный свищ прямой кишки:

  • интрасфинктерные свищи (подслизистые — кнутри от сфинктера)
  • чрессфинктерные свищи (транссфинктерные)
  • экстрасфинктерные свищи:

1 степени сложности (узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса. Нет воспалительных явлений параректальной клетчатки);
2 степени сложности (узкое или широкое внутреннее отверстие с рубцовыми изменениями. Нет параректального воспаления);
3 степени сложности (узкое отвестие без рубцовых изменений, но с воспалительным процессом параректальной клетчатки);
4 степени сложности (узкое или широкое отверстие с рубцовыми изменениями и параректальным воспалительным процессом).

Рис. 9. Экстрасфинктерные свищи I — IV степеней сложности.

Рис. 9. Экстрасфинктерные свищи I — IV степеней сложности.

— Вячеслав Владимирович, как отличить хронический парапроктит от других заболеваний?

— Следует помнить о целом ряде заболеваний, проявлениями которых является наличие свища в области промежности:

  • хроническое воспаление эпителиального копчикового хода;
  • нагноившееся кистозное тератоидное образование параректальной клетчатки;
  • остеомиелит костей таза;
  • парауретрит и простатит;
  • актиномикоз параректальной клетчатки;
  • неспецифический язвенный колит;
  • болезнь Крона;
  • туберкулез.

— Какое лечение хронического парапроктита?

Единственным радикальным методом лечения больных со свищами прямой кишки является хирургический (рис. 10, 11, 12, 13, 14, 15), при этом выбор операции определяется отношением хода свища к волокнам сфинктера:

  • интрасфинктерные — операция Габриэля;
  • чрессфинктерные — иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны — порции рассеченного наружного сфинктера прямой кишки;
  • экстрасфинктерные — 1) иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинктеротомией (Метод Рыжиха); 2) иссечение свища с проведением лигатуры.
Рис. 10. Хирургическое лечение интрасфинктерного свища — операция Габриэля (рассечение свища прямой кишки).

Рис. 10. Рассечение свища в просвет прямой кишки.

Рис. 11. Хирургическое лечение интрасфинктерных свищей — иссечение свища на зонде.

Рис. 11. Хирургическое лечение интрасфинктерных свищей» — иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля).

Рис. 12. Хирургическое лечение интрасфинктерных свищей – иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны.

Рис. 12. Хирургическое лечение чрессфинктерных свищей — иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны.

 

Рис.13. Хирургическое лечение чрессфинктерных свищей — операция по Рыжиху (иссечение свища до стенки прямой кишки и отсечение свища у стенки прямой кишки с ушиванием его культи в промежностной ране).

Рис.13. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей — операция по Рыжиху (иссечение свища до стенки прямой кишки и отсечение свища у стенки прямой кишки с ушиванием его культи в промежностной ране).

Рис. 14. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки с иссечением свища и проведением лигатуры).

Рис. 14. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки с иссечением свища и проведением лигатуры).

Рис. 15. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей — выведение лигатуры на 6 часов по циферблату и фиксация её.

Рис. 15. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей — выведение лигатуры на 6 часов по циферблату и фиксация её.

— Большое спасибо вам, Вячеслав Владимирович, за содержательную беседу. Расскажите, в заключении, о ваших рекомендациях пациентам…

— Хочу рекомендовать пациентам с острым и хроническим парапроктитом не заниматься самолечением и не впадать в сильные переживания по поводу образования свища прямой кишки после хирургического лечения острого парапроктита. Такой вариант развития заболевания возможен. После окончательно формирования свища следует выполнить радикальную операцию по его иссечению (обычно через 3-6 мес), желательно обратившись к врачу-колопроктологу.

P.S. Ваши вопросы профессору Вячеславу Владимировичу Гребенюку возможно задать через сайт www.gemoroy.info.

Полипы прямой кишки и геморрой

Среда, 27 Авг 2014

Мы продолжаем цикл бесед с Вячеславом Владимировичем Гребенюком – профессором колопроктологом.

— Вячеслав Владимирович, скажите, возможно-ли сочетание геморроя и каких-то других новообразований в прямой кишке?

— Конечно возможно… В своей практике я вижу это неоднократно.

— Расскажите, пожалуйста, о некоторых из новообразований в прямой кишке, которые могут встретиться наряду с геморроем.

Моим читателям необходимо помнить о полипах, которые нередко сопровождают геморрой. Представляю краткую информацию и полипах:

ПОЛИПЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

Относятся к доброкачественным опухолям прямой кишки, протекающим чаще бессимптомно и не представляющим угрозы для жизни, за исключением таких осложнений, как кровотечение и кишечная непроходимость. Опасность полипов заключается в большой вероятности их малигнизации, особенно при эпителиальном их происхождении. Заболеваемость колеблется в пределах 2,5-7,4%.

Этиолгоия

Причины возникновения полипов прямой кишки полностью не выяснены, однако известны факторы, предрасполагающие к их возникновению:

  • возрастающая урбанизация населения;
  • уменьшение физической активности;
  • распространение запоров среди городского населения;
  • изменение характера питания (преобладание высококалорийных продуктов с большим содержанием животных жиров и малым количеством растительной клетчатки);
  • дисбактериозы.

Классификация

Гиперпластические — мелкие, до 0,5 см в диаметре, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой, мягкой консистенции, обычного цвета.

Аденоматозные — размеры от 0,5 до 2-3 см, на “ножке” или широком основании, более плотной консистенции, смещаются вместе со слизистой.

Аденопапилломатозные — (железисто-ворсинчатые). Превышают 1 см в диаметре, имеют бархатистую поверхность, могут быть дольчатыми, с эрозированной или изъязвленной поверхностью, скудно кровоточащей.

Ворсинчатые полипы и опухоли — как правило, имеют большие размеры ( от 2 до 5-6 см и более ) имеют толстую «ножку» (полипы) или распластаны по слизистой оболочке (опухоли). Могут иметь отроги неправильной формы. Поверхность бархатистая. При наличии эрозий или изъязвлений очень высока вероятность малигнизации (озлокачествления). При эндоскопическом исследовании отмечается контактная кровоточивость.

Клиника

В большинстве наблюдений отсутствует, следствие — поздняя диагностика.
Появляется при увеличении полипов до размеров, нарушающих проходимость, или  способных травмироваться каловыми массами:

  • периодические тянущие боли внизу живота или пояснице;
  • патологические выделения из прямой кишки (кровь, слизь);
  • явления нарушения кишечной проходимости.

Диагностика

  • Анамнез — наиболее ранний признак — патологические выделения.
  • Пальцевое исследование прямой кишки — возможна пальпация полипов от 0,3 см и более.
  • Аноскопия — визуальный осмотр анального канала и ампулярного отдела прямой кишки.
  • Ректороманоскопия — осмотр всей прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Позволяет не только диагностировать полипы, включая биопсию, но и производить их электрокоагуляцию и электроэксцизию (а также фотокоагуляцию и криодеструкцию).
  • Ирригоскопия — позволяет выявлять полипы от 0,5 см и более. Диагностическая достоверность 60-70%.
  • Фиброколоноскопия —  разрешающая диагностическая способность 90-96%. Имеется возможность лечебных манипуляций — электрокоагуляцию и электроэксцизия.

Примечание: ирригоскопия и фиброколоноскопия являются обязательными мероприятиями при выявлении полипов в прямой кишке, так как полипы часто бывают групповыми. Кроме того, обязательным при этом является обследование всего желудочно-кишечного тракта!

Лечение

1. Полипэктомия через ректороманоскоп с электрокоагуляцией ножки или основания опухоли.

2. Трансанальное иссечение с гемостазом путем ушивания дефекта слизистой оболочки.

Осложнения хирургического лечения:

  • Кровотечение — недостаточная коагуляция основания опухоли, реже – после отторжения ожогового струпа на 5-12 сутки. В большинстве наблюдений удается остановить консервативно.
  • Перфорация — вследствие глубокого некроза стенки кишки в области основания опухоли или вследствие многократных коагуляций при широком основании. При перфорации внутрибрюшного отдела — неотложная лапаротомия. При внебрюшной перфорации и возникновении парапроктита — дренирование параректальной клетчатки.

0016

— Скажите, а как не пропустить наличие полипа в прямой кишке, ведь возможно его перерождение в опухоль?

— Да возможно, поэтому всем больным с геморроем обязательно необходимо выполнять ректороманоскопию (осмотр прямой кишки и последнего отдела сигмовидной кишки). Желательно, одноразовыми ректороманоскопами…

— В вашей работе они присутствуют?

— Да, для снижения дискомфорта во время ректороманоскопии и обеспечения 100% стерильности я работаю одноразовым диагностическим инструментарием.

— Благодарю вас, Вячеслав Владимирович, за содержательную беседу.

Патогенез и факторы риска развития геморроя

Понедельник, 09 Дек 2013

В настоящее время этнология геморроя известна достаточно хорошо. Научное сообщество признаёт, что геморрой является заболеванием многофакторного происхождения, которое вызывается двумя главными причинами и осложняется множеством дополнительных.

Патогенез геморроя

Для объяснения причин развития геморроя предлагались разные теории. Мы опишем наиболее вероятные из них, которые вовсе не обязательно могут исключать друг друга.

Механическая теория

Механическая теория развития геморроя

Как показывает название, эта теория основана на чисто механических причинах патогенеза с возрастом фиброэластическая ткань, поддерживающая внутренние геморроидальные узлы и фиксирующая их на месте (связка Паркса) может дегенерировать и терять эластичность. Потеря эластичности приводит к большей подвижности геморроидальных узлов, которые каждый раз при увеличении внутреннего прямокишечного давления могут смещаться в сторону заднего прохода. Этим объясняется, почему одним из характерных симптомов геморроя является выпадение геморроидальных узлов. Таким образом, сосудистая составляющая опорной ткани расширяется. Соответственно увеличивается размер геморроидальных узлов. Вялость опорной ткани, удерживающей узлы, и расширение сосудистой составляющей приводят к истончению слизистой оболочки внутреннего геморроидального сплетения, в результате чего появляются характерные симптомы геморроя, такие, как кровотечение из сосудов слизистой оболочки. Постоянное травмирование при выпадении приводит к рубцеванию гребешковой зоны слизистой оболочки заднего прохода.

Эта теория могла бы объяснить высокую частоту заболевания геморроем в некоторых семьях наследственной слабостью опорной ткани внутренних геморроидальных узлов. Степень дегенерации связок описывается «четырёхстадийной» классификацией, которая получила широкое распространение и признана во всём мире.

 Гемодинамическая теория

Эта теория была предложена и описана как результат гистологического исследования под электронным микроскопом. Она рассматривает как венозное, так и артериальное кровообращение. Область капиллярного кровообращения заднего прохода включает артерио-венозные шунты (рис. 3 и 4): способные реагировать на гормональные и нейрофизиолотческие раздражители.

Гемодинамическая теория развития геморроя

Эти артериовенозные шунты могут быть разделены на две группы:

  • «Артериовенозные» шунты (AV) поверхностного подслизистого смещения в спокойном состоянии закрыты. что создаёт условия для кровоснабжения тканей. Однако в некоторых ситуациях они могут внезапно открыться под действием определённых раздражителей (например, изменение давления, острая пища), что приводит к значительному усилению кровотока через геморроидальную артерию. В результате ткани лишаются питания:    Это явление сопровождается спазмом предкапиллярных сфинктеров и приводит к резкому повышению давления и расширению геморроидального венозного сплетения. Этим могут объясняться кровотечение, проктит, наличие больших красных геморроидальных узлов и развитие варикозного расширения вен. Этим также объясняется, почему кровотечение при геморрое имеет алый цвет: венозное сплетение заполняется и расширяется артериальной кровью. Нарушение венозного оттока, связанного с изменениями давления из-за запора, тяжелого труда, ущемления узлов, ведет к тромбозу геморроидальных узлов, развитию воспаления, представляя клиническую картину острого геморроя.
  •  «Магистральные» артериовенозные шунты представляют собой значительный кавернозный кровяной резервуар, регулируемый вегетативной нервной системой. Увеличенное внутри брюшное давление, механическая непроходимость ампулы прямой кишки, беременность и спазм внутреннего сфинктера могут приводить к расширению внутренних геморроидальных узлов через артериовенозные шунты. Это явление может осложняться артериальными нарушениями на уровне нижней брыжеечной артерии в брюшной полости.

 Аномалии сфинктера

У больных, страдающих геморроем, в состоянии покоя наблюдается увеличение давления в заднем проходе. Пока ещё окончательно не выяснено, происходит ли этот рост давления в результате заполнения геморроидальных узлов или реального усиления активности сфинктера.

Факторы риска, способствующие геморрою

В таблице I приведён неполный список инициирующих факторов, который может оказаться полезным для определения терапевтических или прогностических мероприятий. Некоторые из этих факторов являются признанными, другие — спорными.

Факторы риска способствующие геморрою

Геморрой является многофакторным заболеванием, и имеется по крайней мере две теории, объясняющие развитие внутренних геморроидальных узлов. Главной предпосылкой его развития является процесс дегенерации подвешивающей связки (механическая теория) и дисфункция геморроидальных артериовенозных капиллярных шунтов (гемодинамическая теория). Таким образом, геморрой является прежде всего нарушением, вызванным дегенерацией соединительной ткани.

Механическая теория объясняет возникновение выпадения узлов. Гемодинамическая теория объясняет воспалительный процесс и кровотечение изменениями функционирования артериовенозных шунтов. Эти механизмы инициируются, стимулируются и осложняются некоторыми общепризнанными и предполагаемыми факторами.

На рис. 5 представлена схема существующей теории этиопатогенеза геморроя.

Существующая теория этиопатогенеза геморроя

Ультразвуковое исследование и геморрой

Вторник, 03 Дек 2013

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики отвечает на вопросы своих пациентов.

— Вячеслав Владимирович, в чем актуальность ультразвукового исследования (УЗИ) в понимании практического врача-хирурга и колопроктолога?

— Актуальность — в особом достоинстве ультразвукового исследования: абсолютной безболезненности процедуры, практически безвредности в сравнении с другими методами исследования, относительной дешевизне и доступности для людей.

— Скажите, зачем врачу-хирургу и колопроктологу владеть еще и ультразвуковой диагностикой?

— Для понимания проблем больных. Выполняя УЗИ, я думаю о болезни пациента не только как врач-диагност, но и как практический хирург и колопроктолог.

— Для людей это имеет какое-то значение?

— Несомненно, больной при выявленной патологии может получить сразу консультацию хирурга и колопроктолога. Например, при УЗИ определяю дополнительные образования в печени и больной страдает эпизодами кишечных кровотечений на фоне геморроя — необходим осмотр прямой кишки. Другой случай, больной приходит к колопроктологу с кровотечениями из прямой кишки также при геморрое — осмотр прямой кишки желательно дополнить УЗИ печени и УЗИ анального канала.

— Зачем?

— Для исключения метастазов (распространителей) опухоли в печени и рака анального канала с псевдогеморроидальным (ложногеморроидальным) видом.

—  Вячеслав Владимирович, что нужно сделать чтобы  пройти УЗИ органов брюшной полости у Вас без осмотра прямой кишки?

— Прийти на прием, предварительно подготовившись: за 3 дня до исследования исключить из рациона мучные продукты и растительную пищу (овощи и фрукты). Вечером, за 1 день до исследования, не есть, только пить (чай, кисель, бульон, соки). Утром не есть и не пить. Желательно, за один день до исследования принимать препарат ЭСПУМИЗАН по 2 капсулы 3 раза в день, а также утром в день исследования 2 капсулы.

— Зачем?

— Для исключения метеоризма (газообразования в кишечнике), препятствующего детальному осмотру.

— Вячеслав Владимирович, что нужно сделать чтобы  пройти УЗИ органов брюшной полости у Вас и получить консультацию колопроктолога?

— Дополнительно необходимо: вечером накануне исследования выполнить 3 очистительные клизмы с промежутком между ними в 1 час (500 мл обычной теплой воды, медленно лежа на левом боку). Например, в 20.00-21.00-22.00. Утром не есть и не пить и выполнить также 3 клизмы по тем же правилам. Обязательно после последней клизмы выпустить всю воду и газ. Не вышедшая клизменная вода и газ мешает исследованию!

Хочу обратить внимание людей — при появлении крови из прямой кишки, запоров и болей в области заднего прохода при геморрое обязательно необходим осмотр колопроктолога, желательно с УЗИ органов брюшной полости и анального канала.

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики Гребенюк Вячеслав Владимирович.

Обследование и ошибки

Четверг, 21 Ноя 2013

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики отвечает на вопросы своих пациентов.

 Вячеслав Владимирович, какое обследование необходимо при геморрое?

— При геморрое необходимо выполнить:

1) аноректальное клиническое обследование,
2) аноскопию и
3) ректороманоскопию.

 Расскажите подробно об этих методах исследования…

— Имеются 2 основных положения для обследования при ГЕМОРРОЕ:

Коленно-локтевое – наиболее лучшее для осмотра прямой кишки;
Положение лежа на левом боку – для пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

1) Аноректальное клиническое обследование включает 3 отдельных этапа:

Осмотр области заднего прохода и ягодиц – позволяет обнаружить следующие признаки: трещины, зуд, экзему, отек, язвы и геморроидальный пролапс (определяемый в покое и/или при натуживании);

Пальпация (ощупывание) – необходима для обнаружения возможных областей уплотнения, выявления абсцессов и участков инфильтрации (например, при остром или хроническом парапроктите, опухоли прямой кишки);

Аноректальное обследование – необходимое для выявления «низких» опухолей прямой кишки, достижимых мануально, а также тонуса сфинктера заднего прохода (сжимателя) в состоянии покоя и при натуживании (способности или неспособности сфинктера оставаться сокращенным в покое и при непроизвольном натуживании).

2) Аноскопия – метод обследования анального канала и прямой кишки с помощью специальных инструментов – одноразовых и многоразовых аноскопов, длинной до 10-12.

3) Ректороманоскопия – осмотр внутренней поверхности прямой и нижнего отдела сигмовидной кишки с помощью одноразового или многоразового инструмента (ректороманоскопа), введенного через задний проход на глубину до 30 см.

Вячеслав Владимирович, какие возможны заболевания, вместо которых возможно ошибочно диагностировать геморрой?

— Эти заболевания следующие:

1. Полное выпадение прямой кишки (ректальный пролапс);
2. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
3. Выпадение гипертрофированных анальных сосочков;
4. Анальные фиброзные полипы;
5. Плоскоклеточный рак (“полипообразный”);
6. Очень большие наружные или внутренние пролабированные геморроидальные узлы;
7. Рак заднего прохода с псевдогеморроидальным (ложногеморроидальным) внешним видом;
8. Меланома заднего прохода (очень редко с крайне плохим прогнозом);
9. Наружный геморроидальный тромбоз необычного внешнего вида;
10. Дегенеративная ворсинчатая меланома;
11. Болезнь Крона;
12. Остроконечные кондиломы;
13. Вторичный сифилис;
14. Липома;
15. Атерома.

— Вячеслав Владимирович, скажите в каких случаях необходимо обследование у проктолога при подозрении на геморрой?

— Обследование необходимо при появлении:

1) патологических (ненормальных) примесей в каловых массах (крови, слизи или гноя);
2) запоров более двух суток;
3) болевого синдрома, особенно связанного с актом дефекации.

Однако, изнуряющий частый стул при исключении инфекционной патологии, является показанием к полному обследованию толстого кишечника. Немотивированное похудание и анальный дискомфорт – также основание для обследования у врача – колопроктолога.

И, конечно, лучше отдать предпочтение безболезненному обследованию у колопроктолога с использованием одноразовых инструментов (аноскопов и ректороманоскопов), которым в своей практике я отдаю предпочтение.

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики Гребенюк Вячеслав Владимирович.

Геморрой и анальная трещина

Понедельник, 11 Ноя 2013

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики отвечает на вопросы своих пациентов.

Вячеслав Владимирович, что такое анальная трещина и как часто она встречается?

— АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА представляет собой разрыв слизистой оболочки анального канала при запорах и поносах или содержащимися в кале инородными телами, сопровождающийся выраженной болью  во время и после дефекации и спазмом (сжиманием) внутреннего сфинктера (мышц прямой кишки, удерживающих непроизвольную дефекацию). Занимает  по частоте третье место  (11,7%)  среди заболеваний толстой кишки.

А каковы причины  этого заболевания?

— Причины этого заболевания могут быть самыми разнообразными. К основным относятся: 1) механическое повреждение слизистой оболочки анального канала, например при натуживании или инородным телом, введенным в анус; 2) нарушение стула, связанное с наличием  геморроя (до 70%), хронических заболеваний верхних и нижних отделов пищеварительного тракта.

Опишите пожалуйста, как выглядит анальная трещина в сочетании с геморроем?

— Анальная трещина выглядит как линейный или треугольной формы дефект слизистой анального канала до 1-2 см (рис. 1, 2). Дном трещины является мышечная ткань сжимателя заднего прохода (внутреннего сфинктера). Различают заднюю анальную трещину (располагается на 6 часах по циферблату), и переднюю (на 12 часах). Задняя встречается значительно чаще. Еще выделяют острую и хроническую анальную трещину.

Комбинированный геморрой с хронической задней анальной трещиной

Рис. 1. Комбинированный геморрой с хронической задней анальной трещиной

Наружный геморрой с хронической задней анальной трещиной

Рис. 2. Наружный геморрой с хронической задней анальной трещиной

Скажите а в чем разница между острой и хронической анальными трещинами?

— Разница очень важная. Острая (рис. 3, 4, 5) лечится консервативно без каких-либо хирургических вмешательств или манипуляций. А хроническая, как правило, операциями в виду плотных краев, которые без хирургической помощи редко исчезают.

Острая задняя анальная трещина

Рис. 3. Острая задняя анальная трещина

Наружный геморрой и острая задняя анальная трещина

Рис. 4. Наружный геморрой и острая задняя анальная трещина

Наружный геморрой с острой передней анальной трещиной

Рис. 5. Наружный геморрой с острой передней анальной трещиной

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Назначается лечащим врачом.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
(при хронической трещинщине с калезными краями, пектенозом):

Латеральная подкожная сфинктеротомия внутреннего сфинктера.

Иссечение трещины с измененными краями и дозированная сфинктеротомия (рис. 6)

Иссечение трещины с измененными краями и дозированная сфинктеротомия

Рис. 6. Иссечение трещины с измененными краями и дозированная сфинктеротомия

Существуют ли малотравматичные процедуры в лечении анальной трещины?

— Да, такие технологии существуют. В амбулаторных условиях своим пациентам я выполняю иссечение анальной трещины радиоволновым скальпелем SURGITRON, после данного вмешательства болевой синдром незначительный. Кроме того, раневая поверхность гораздо меньше и быстрее заживает.

Спасибо, Вячеслав Владимирович, думаю что я бы согласилась на вашу безболезненную процедуру…..

— В своей практике, я всегда учитываю настрой больных их занятость и страх перед болезненными вмешательствами, поэтому современные технологии в опытных руках сейчас незаменимы.

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики Гребенюк Вячеслав Владимирович.

 

Яндекс.Метрика