Патогенез и факторы риска развития геморроя
В настоящее время этнология геморроя известна достаточно хорошо. Научное сообщество признаёт, что геморрой является заболеванием многофакторного происхождения, которое вызывается двумя главными причинами и осложняется множеством дополнительных.
Патогенез геморроя
Для объяснения причин развития геморроя предлагались разные теории. Мы опишем наиболее вероятные из них, которые вовсе не обязательно могут исключать друг друга.
Механическая теория
Как показывает название, эта теория основана на чисто механических причинах патогенеза с возрастом фиброэластическая ткань, поддерживающая внутренние геморроидальные узлы и фиксирующая их на месте (связка Паркса) может дегенерировать и терять эластичность. Потеря эластичности приводит к большей подвижности геморроидальных узлов, которые каждый раз при увеличении внутреннего прямокишечного давления могут смещаться в сторону заднего прохода. Этим объясняется, почему одним из характерных симптомов геморроя является выпадение геморроидальных узлов. Таким образом, сосудистая составляющая опорной ткани расширяется. Соответственно увеличивается размер геморроидальных узлов. Вялость опорной ткани, удерживающей узлы, и расширение сосудистой составляющей приводят к истончению слизистой оболочки внутреннего геморроидального сплетения, в результате чего появляются характерные симптомы геморроя, такие, как кровотечение из сосудов слизистой оболочки. Постоянное травмирование при выпадении приводит к рубцеванию гребешковой зоны слизистой оболочки заднего прохода.
Эта теория могла бы объяснить высокую частоту заболевания геморроем в некоторых семьях наследственной слабостью опорной ткани внутренних геморроидальных узлов. Степень дегенерации связок описывается «четырёхстадийной» классификацией, которая получила широкое распространение и признана во всём мире.
Гемодинамическая теория
Эта теория была предложена и описана как результат гистологического исследования под электронным микроскопом. Она рассматривает как венозное, так и артериальное кровообращение. Область капиллярного кровообращения заднего прохода включает артерио-венозные шунты (рис. 3 и 4): способные реагировать на гормональные и нейрофизиолотческие раздражители.
Эти артериовенозные шунты могут быть разделены на две группы:
- «Артериовенозные» шунты (AV) поверхностного подслизистого смещения в спокойном состоянии закрыты. что создаёт условия для кровоснабжения тканей. Однако в некоторых ситуациях они могут внезапно открыться под действием определённых раздражителей (например, изменение давления, острая пища), что приводит к значительному усилению кровотока через геморроидальную артерию. В результате ткани лишаются питания: Это явление сопровождается спазмом предкапиллярных сфинктеров и приводит к резкому повышению давления и расширению геморроидального венозного сплетения. Этим могут объясняться кровотечение, проктит, наличие больших красных геморроидальных узлов и развитие варикозного расширения вен. Этим также объясняется, почему кровотечение при геморрое имеет алый цвет: венозное сплетение заполняется и расширяется артериальной кровью. Нарушение венозного оттока, связанного с изменениями давления из-за запора, тяжелого труда, ущемления узлов, ведет к тромбозу геморроидальных узлов, развитию воспаления, представляя клиническую картину острого геморроя.
- «Магистральные» артериовенозные шунты представляют собой значительный кавернозный кровяной резервуар, регулируемый вегетативной нервной системой. Увеличенное внутри брюшное давление, механическая непроходимость ампулы прямой кишки, беременность и спазм внутреннего сфинктера могут приводить к расширению внутренних геморроидальных узлов через артериовенозные шунты. Это явление может осложняться артериальными нарушениями на уровне нижней брыжеечной артерии в брюшной полости.
Аномалии сфинктера
У больных, страдающих геморроем, в состоянии покоя наблюдается увеличение давления в заднем проходе. Пока ещё окончательно не выяснено, происходит ли этот рост давления в результате заполнения геморроидальных узлов или реального усиления активности сфинктера.
Факторы риска, способствующие геморрою
В таблице I приведён неполный список инициирующих факторов, который может оказаться полезным для определения терапевтических или прогностических мероприятий. Некоторые из этих факторов являются признанными, другие — спорными.
Геморрой является многофакторным заболеванием, и имеется по крайней мере две теории, объясняющие развитие внутренних геморроидальных узлов. Главной предпосылкой его развития является процесс дегенерации подвешивающей связки (механическая теория) и дисфункция геморроидальных артериовенозных капиллярных шунтов (гемодинамическая теория). Таким образом, геморрой является прежде всего нарушением, вызванным дегенерацией соединительной ткани.
Механическая теория объясняет возникновение выпадения узлов. Гемодинамическая теория объясняет воспалительный процесс и кровотечение изменениями функционирования артериовенозных шунтов. Эти механизмы инициируются, стимулируются и осложняются некоторыми общепризнанными и предполагаемыми факторами.
На рис. 5 представлена схема существующей теории этиопатогенеза геморроя.
