Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики отвечает на вопросы своих пациентов.
— Вячеслав Владимирович, расскажите, пожалуйста, нашим читателям что такое парапроктит и с какой частотой он встречается?
— Парапроктит — это воспаление околопрямокишечной клетчатки. Встречается с частотой 5 больных на 1000 человек.
— Возможно ли развитие парапроктита у пациентов с геморроем?
— Да, возможно. Так как среди пациентов с заболеваниями прямой кишки, в число которых входит и геморрой, в 15% случаев развивается парапроктит.
— Расскажите, каковы причины парапроктита и как он развивается?
— Истинный парапроктит, в отличие от банального фурункула или абсцесса, возникающего при инфицировании снаружи, является гнойно-воспалительным процессом, при котором инфекция проникает в ткани околопрямокишечной области из просвета прямой кишки, а именно, устьев анальных желез, расположенных на дне анальных (морганиевых) крипт. Первично воспаляется одна из наиболее глубоких морганиевых крипт с образованием криптогландулярного абсцесса, который иногда самопроизвольно вскрывается либо в просвет прямой кишки, либо наружу. Значительно чаще такой абсцесс вскрывается хирургическим путем.
— Какие причины инфицирования анальных желез?
— Среди причин инфицирования желез наиболее частыми являются геморрой и анальная трещина, хотя зачастую происходит это без видимых причин. Предшественниками парапроктита могут быть: периодический анальный зуд, нерезкие боли во время и после стула, поносы, запоры. Таким образом, первопричиной парапроктита является инфицирование и воспаление анальных желез и соответствующих морганиевых крипт. Поэтому простое вскрытие гнойника снаружи, без санации воспаленного участка анального канала (т.е. внутреннего отверстия абсцесса), не приводит к стойкому выздоровлению, а влечет за собой формирование хронического парапроктита или свища прямой кишки.
— Какие виды парапроктита различают и от чего это зависит?
— Различают острый и хронический парапроктит, которые являются стадиями одного и того же заболевания. Первично развивается острый парапроктит, при котором инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств, в подкожный или в подслизистый слой, поэтому соответственно локализации (нахождению) гнойного очага острый парапроктит классифицируется как (рис. 1):
1. подкожный;
2. подслизистый;
3. ишиоректальный;
4. пельвиоректальный;
5. ретроректальный;
6. подковообразный.
Рис. 1. Классификация острого парапроктита по локализации.
— Какие проявления острого парапроктита?
— Существуют общие признаки для всех видов острого парапроктита и специфические признаки в зависимости от глубины расположения воспалительного процесса. К общим признакам относят: боль в проекции воспалительного очага, усиливающаяся при пальпации (ощупывании), ходьбе, кашле, дефекации; общее недомогание, явления интоксикации (повышение температуры, ознобы, частый пульс). К специфическим признакам поверхностных форм острого парапроктита: (подкожного, подслизистого, подкожно-подслизистого) относится превалирование местных проявлений (локальная болезненность, гиперемия (покраснение), флюктуация (колебания гнойного очага)) над общими (слабостью, недомоганием, явлениями интоксикации). При глубоких формах острогопарапроктита (ишиоректальном, пельвиоректальном, ретроректальном, подковообразном) преобладают общие проявления над скудно выраженными местными, что серьезно затрудняет диагностику заболевания.
— Как правильно определить острый парапроктит?
— Определить внутреннее отверстие гнойника на высоте воспаления не всегда представляется возможным, а иногда и опасным. При пальцевом исследовании определяется только болезненная, вовлеченная в процесс стенка анального канала. Для точной идентификации внутреннего отверстия применяется проба Заремба. После пункции гнойника (а безопаснее после дренирования и санации гнойника!) в его полость вводится любой витальный краситель (метиленовая синь, бриллиантовая зелень) с одновременным визуальным осмотром анального канала с помощью ректального зеркала. Краситель появляется в крипте соответствующей внутреннему отверстию. Определение внутреннего отверстия целесообразно (но должно выполняться специалистом!), ибо в любом случае (будет или не будет оно санировано) нужно точно знать его расположение, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную плановую операцию.
— Как лечить острый парапроктит?
— Радикальное (полное) хирургическое лечение острого парапроктита состоит в широком вскрытии перианального абсцесса и ликвидации его внутреннего отверстия. Решение вопроса о применении той или иной радикальной операции должно приниматься только специалистом-колопроктологом, а при поступлении больного в общехирургический стационар следует просто широко вскрыть и дренировать гнойник на промежности и предупредить больного о возможном рецидиве (повторном образовании) гнойника или образовании свища прямой кишки. Лечение свищей прямой кишки также должно производиться колопроктологом.
— Вячеслав Владимирович, расскажите о хроническом парапроктите…
— Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) является следствием самопроизвольно вскрывшегося или паллиативно (недостаточно) оперированного острого парапроктита. После самопроизвольно вскрывшегося, или паллиативно оперированного острого парапроктита в анальном канале остается внутреннее отверстие абсцесса. Оно, как правило, не заживает или, намного реже заживает непрочным рубцом. При неблагоприятных условиях — запор, травма, езда на велосипеде, мотоцикле и т.д. — вновь возникает воспалительный процесс и все повторяется, причем наружное отверстие может локализоваться как в зоне старого послеоперационного рубца, оставшегося после разреза, так и в другом месте. Почти у 2/3 больных полного заживления раны промежности не происходит и формируется прямокишечный свищ — хронический парапроктит.
— Как проявляется хронический парапроктит?
— Проявления заболевания (клиника) следующие:
- скудные слизисто-гнойные выделения из наружного отверстия свища;
- периодический анальный зуд;
- мацерация перианальной кожи;
- дискомфорт, иногда — боли при дефекации.
— Как определить (диагностировать) хронический парапроктит при осмотре?
— Тщательный осмотр колопроктолога с аноректальным клиническим обследованием позволяют диагностировать основные проявления заболевания (наличие наружного отверстия свища с отделяемым, мацерацию перианальной кожи вокруг наружного отверстия и наличие острого послеоперационного рубца).
При пальцевом исследовании в анальном канале в зоне зубчатой линии определяется болезненное точечное уплотнение тканей соответствующее внутреннему отверстию свища. А при эндоскопическом исследовании (аноскопии, ректоскопии, осмотре ректальным заркалом) диагностируются:
- рубцовое изменение одной из крипт анального канала;
- выделение гноя или слизи извнутреннего отверстия;
- выделение витального красителя из внутреннего отверстия при введении его в наружное отверстие свища;
- выхождение в просвет кишки зонда, введенного в наружное отверстие.
— Какие виды хронического парапроктита существуют?
— В основе классификации хронического парапроктита (параректальных свищей) лежит отношение хода свища к волокнам сфинктера (сжимателя заднего прохода) (рис. 2, 3).
Рис. 2. Варианты локализации параректальных свищей.
Выделяют также передний и задний подковообразный свищ прямой кишки:
- интрасфинктерные свищи (подслизистые — кнутри от сфинктера)
- чрессфинктерные свищи (транссфинктерные)
- экстрасфинктерные свищи:
1 степени сложности (узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса. Нет воспалительных явлений параректальной клетчатки);
2 степени сложности (узкое или широкое внутреннее отверстие с рубцовыми изменениями. Нет параректального воспаления);
3 степени сложности (узкое отвестие без рубцовых изменений, но с воспалительным процессом параректальной клетчатки);
4 степени сложности (узкое или широкое отверстие с рубцовыми изменениями и параректальным воспалительным процессом).
Рис. 3. Экстрасфинктерные свищи I — IV степеней сложности.
— Вячеслав Владимирович, как отличить хронический парапроктит от других заболеваний?
— Следует помнить о целом ряде заболеваний, проявлениями которых является наличие свища в области промежности:
- хроническое воспаление эпителиального копчикового хода;
- нагноившееся кистозное тератоидное образование параректальной клетчатки;
- остеомиелит костей таза;
- парауретрит и простатит;
- актиномикоз параректальной клетчатки;
- неспецифический язвенный колит;
- болезнь Крона;
- туберкулез.
— Какое лечение хронического парапроктита?
Единственным радикальным методом лечения больных со свищами прямой кишки является хирургический (рис. 4, 5, 6, 7), при этом выбор операции определяется отношением хода свища к волокнам сфинктера:
- интрасфинктерные — операция Габриэля;
- чрессфинктерные — иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны — порции рассеченного наружного сфинктера прямой кишки;
- экстрасфинктерные — 1) иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинктеротомией (Метод Рыжиха); 2) иссечение свища с проведением лигатуры.
Рис. 4. Рассечение свища в просвет прямой кишки.
Рис. 5. Хирургическое лечение интрасфинктерных свищей» — иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля).
Рис. 6. Хирургическое лечение чрессфинктерных свищей — иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны.
Рис. 7. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей — операция по Рыжиху (иссечение свища до стенки прямой кишки и отсечение свища у стенки прямой кишки с ушиванием его культи в промежностной ране).
— Большое спасибо вам, Вячеслав Владимирович, за содержательную беседу. Расскажите, в заключении, о ваших рекомендациях пациентам…
— Хочу рекомендовать пациентам с острым и хроническим парапроктитом не заниматься самолечением и не впадать в сильные переживания по поводу образования свища прямой кишки после хирургического лечения острого парапроктита. Такой вариант развития заболевания возможен. После окончательно формирования свища следует выполнить радикальную операцию по его иссечению (обычно через 3-6 мес), желательно обратившись к врачу-колопроктологу.
P.S. Ваши вопросы профессору Вячеславу Владимировичу Гребенюку возможно задать через сайт www.gemoroy.info.
