Архив за Декабрь 2014

Геморрой и анальный зуд

Вторник, 30 Дек 2014

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики отвечает на вопросы своих пациентов.

— Вячеслав Владимирович, расскажите, пожалуйста, нашим читателям что такое анальный зуд и каковы причины этого заболевания?

— Анальный зуд — заболевание, которое говорит само за себя. Причины многочисленны, но чаще всего речь идет об идиопатическом (неизвестном) анальном зуде:

1. Идиопатический анальный зуд — заболевание развивается чаще всего без явных причин. Вследствие снижения способности удержания жидкости в анальном канале, слизь из прямой кишки, попадая на кожу вызывает ее раздражение;

2. Аноректовагинальные  заболевания — геморрой, свищи прямой кишки (хронический парапроктит), анальные трещины, остроконечные перианальные и анальные кондиломы, опухоли, дисфункция сфинктера, вагинальный секрет также могут стать причиной анального зуда;

3. Дерматологические заболевания — псориаз, себорейный дерматит, атопическая экзема, плоский лишай и другие заболевания перианальной кожи являются причиной анального зуда;

4. Контактный дерматит — местное применение мазей, дезодорантов, порошков, мыла может способствовать развитию анального зуда;

5. Инфекционные заболевания — расчесы перианальной кожи с бактериальным загрязнением, грибки рода CANDIDA могут вызвать анальный зуд;

6. Паразитарные заболевания — трихомониаз, чесотка, лобковая вошь, Е. Vermicularis способствуют анальному зуду;

7. Прием оральный антибиотиков — особенно тетрациклина и эритромицина иногда приводит к анальному зуду, как правило, вследствие развития дисбактериоза толстой кишки;

8. Системные заболевания — сахарный диабет, заболевания печени и другие зачастую вызывают анальный зуд;

9. Нарушение личной гигиены — недостаточная или чрезмерная личная гигиена могут способствовать анальному зуду, например частые подмывания;

10. Теплота и влажность  с ношением узкой одежды в теплом и влажном климате, а также тучность и интенсивная физическая активность предрасполагают к анальному зуду;

11. Особенности питания — крепкий чай, кофе, кола, крепкое вино, приправы, острый перец, томаты, цитрусовые, шоколад нередко способствуют анальному зуду;

12. Психогенные причины — психоэмоциональная лабильность, психическая травма в результате потери близких или материальных ценностей, развития тяжелой болезни также являются одной из причин анального зуда.

— Вячеслав Владимирович, каким образом, при таком количестве причин, установить истинную причину анального зуда?

— При сборе анамнеза (истории заболевания) необходимо обратить внимание на особенности стула, личной гигиены, прием антибиотиков, применение местных средств и других лекарственных препаратов, особенности одежды, питание, наличие зуда другой локализации, другие заболевания и только после этого приступить к дополнительной диагностике.

— Какой?

—   1. Осмотру  перианальной  кожи.

2. Пальцевому (аноректальному)  исследованию  прямой  кишки.

3. Аноскопии и ректороманоскопии (осмотру анального канала и прямой кишки с последним отделом сигмовидной)!

4. Исследованию  мочи  на  сахар, кала на дисбактериоз и глистную инвазию.

5. Исследованию  кожи  на  наличие  грибков.

6. При необходимости — к биопсии кожи, исследованию вагинального секрета, аноректальной манометрии (изучению тонуса сфинктера заднего прохода).

— Какие обследования наиболее важны при первичном обращении пациента?

— Аноскопия и ректороманоскопия! Желательно, одноразовыми инструментами. Так как, одной из причин анального зуда являются геморрой и рак прямой кишки!

— Вячеслав Владимирович, каково лечение этого заболевания?

— Прежде всего, необходимо устранить причины анального зуда (если они выявлены). При этом, самое главное не пропустить опухолевые заболевания прямой кишки!

— Что вы можете пожелать пациентам с анальным зудом?

— Преодолеть свой «стыд» и «страх» и прийти на прием к врачу-колопроктологу. В данном случае, очень важно вежливое и тактичное отношение к проблеме пациента с использованием одноразового медицинского белья (специальных «трусиков» для эндоскопического обследования) и инструментария, которые я и использую в своей работе.

P.S. Ваши вопросы профессору Вячеславу Владимировичу Гребенюку возможно задать через сайт www.gemoroy.info.

Геморрой и парапроктит

Четверг, 18 Дек 2014

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и образования, врач-хирург высшей категории, врач-колопроктолог, врач ультразвуковой диагностики отвечает на вопросы своих пациентов.

— Вячеслав Владимирович, расскажите, пожалуйста, нашим читателям что такое парапроктит и с какой частотой он встречается?

— Парапроктит — это воспаление околопрямокишечной клетчатки. Встречается с частотой 5 больных на 1000 человек.

— Возможно ли развитие парапроктита у пациентов с геморроем?

— Да, возможно. Так как среди пациентов с заболеваниями прямой кишки, в число которых входит и геморрой, в 15% случаев развивается парапроктит.

— Расскажите, каковы причины парапроктита и как он развивается?

— Истинный парапроктит, в отличие от банального фурункула или абсцесса, возникающего при инфицировании снаружи, является гнойно-воспалительным процессом, при котором инфекция проникает в ткани околопрямокишечной области из просвета прямой кишки, а именно, устьев анальных желез, расположенных на дне анальных (морганиевых) крипт. Первично воспаляется одна из наиболее глубоких морганиевых крипт с образованием  криптогландулярного абсцесса, который иногда самопроизвольно вскрывается либо в просвет прямой кишки, либо наружу. Значительно чаще такой абсцесс вскрывается хирургическим путем.

— Какие причины инфицирования анальных желез?

— Среди причин инфицирования желез наиболее частыми являются геморрой и анальная трещина, хотя зачастую происходит это без видимых причин. Предшественниками парапроктита могут быть: периодический анальный зуд, нерезкие боли во время и после стула, поносы, запоры. Таким образом, первопричиной парапроктита является инфицирование и воспаление анальных желез и соответствующих морганиевых  крипт. Поэтому простое вскрытие гнойника снаружи, без санации воспаленного участка анального канала (т.е. внутреннего отверстия абсцесса), не приводит к стойкому выздоровлению, а влечет за собой формирование хронического парапроктита или свища прямой кишки.

— Какие виды парапроктита различают и от чего это зависит?

— Различают острый и хронический парапроктит, которые являются стадиями одного и того же заболевания. Первично развивается острый парапроктит, при котором инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств, в подкожный или в подслизистый слой, поэтому соответственно локализации (нахождению) гнойного очага острый парапроктит классифицируется как (рис. 1):

1. подкожный (рис.2);
2. подслизистый (рис. 3);
3. подкожно-подслизистый ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) (рис. 4);
4. пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) (рис. 5);
5. ретроректальный (позадипрямокишечный);
6. подковообразный передний и задний (с перемычкой между гнойными полостями спереди и позади прямой кишки соответственно) (рис. 6).

0017

Рис. 1. Классификация острого парапроктита по локализации.

Рис. 2. Острый подкожный парапроктит.

Рис. 2. Острый подкожный парапроктит.

Рис. 3. Острый подкожно-подслизистый парапроктит (зонд проведен через внутреннее отверстие — анальную крипту).

Рис. 3. Острый подкожно-подслизистый парапроктит (зонд проведен через внутреннее отверстие — анальную крипту).

Рис. 4. Острый ишеоректальный парапроктит.

Рис. 4. Острый ишеоректальный парапроктит.

Рис. 5. Острый пельвиоректальный парапроктит.

Рис. 5. Острый пельвиоректальный парапроктит.

Рис. 4. Острый ишеоректальный парапроктит.

Рис. 4. Острый ишеоректальный парапроктит.

Рис. 6. Острый подковообразный (задний) парапроктит.

Рис. 6. Острый подковообразный (задний) парапроктит.

— Какие проявления острого парапроктита?

— Существуют  общие признаки для всех видов острого парапроктита и специфические признаки в зависимости от глубины расположения воспалительного процесса. К общим признакам относят: боль в проекции воспалительного очага, усиливающаяся при пальпации (ощупывании), ходьбе, кашле, дефекации; общее недомогание, явления интоксикации (повышение температуры, ознобы, частый пульс). К специфическим признакам поверхностных форм острого парапроктита: (подкожного, подслизистого, подкожно-подслизистого) относится превалирование местных проявлений (локальная болезненность, гиперемия (покраснение), флюктуация (колебания гнойного очага)) над общими (слабостью, недомоганием, явлениями интоксикации). При глубоких формах острогопарапроктита (ишиоректальном, пельвиоректальном, ретроректальном, подковообразном) преобладают общие проявления над скудно выраженными местными, что серьезно затрудняет диагностику заболевания.

— Как правильно определить острый парапроктит?

— Определить внутреннее отверстие гнойника на высоте воспаления не всегда представляется возможным, а иногда и опасным. При пальцевом исследовании определяется только болезненная, вовлеченная в процесс стенка анального канала. Для точной идентификации внутреннего отверстия применяется проба Заремба. После пункции гнойника (а безопаснее после дренирования и санации гнойника!) в его полость вводится любой витальный краситель (метиленовая синь, бриллиантовая зелень) с одновременным визуальным осмотром анального канала с помощью ректального зеркала. Краситель появляется в крипте соответствующей внутреннему отверстию. Определение внутреннего отверстия целесообразно (но должно выполняться специалистом!), ибо в любом случае (будет или не будет оно санировано) нужно точно знать его расположение, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную плановую операцию.

— Как лечить острый парапроктит?

— Радикальное (полное) хирургическое лечение острого парапроктита состоит в широком вскрытии перианального абсцесса и ликвидации его внутреннего отверстия. Решение вопроса о применении той или иной радикальной операции должно приниматься только специалистом-колопроктологом, а при поступлении больного в общехирургический стационар следует просто широко вскрыть и дренировать гнойник на промежности и предупредить больного о возможном рецидиве (повторном образовании) гнойника или образовании свища прямой кишки. Лечение свищей прямой кишки также должно производиться колопроктологом.

— Вячеслав Владимирович, расскажите о хроническом парапроктите…

— Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) является следствием самопроизвольно вскрывшегося или паллиативно (недостаточно) оперированного острого парапроктита. После самопроизвольно вскрывшегося, или паллиативно оперированного острого парапроктита в анальном канале остается внутреннее отверстие абсцесса. Оно, как правило, не заживает или, намного реже заживает непрочным рубцом. При неблагоприятных условиях — запор, травма, езда на велосипеде, мотоцикле и т.д. — вновь возникает воспалительный процесс и все повторяется, причем наружное отверстие может локализоваться как в зоне старого послеоперационного рубца, оставшегося после разреза, так и в другом месте. Почти у 2/3 больных полного заживления раны промежности не происходит и формируется прямокишечный свищ — хронический парапроктит.

— Как проявляется хронический парапроктит?

—  Проявления заболевания (клиника) следующие:

  • скудные слизисто-гнойные выделения из наружного отверстия свища;
  • периодический анальный зуд;
  • мацерация перианальной кожи;
  • дискомфорт, иногда — боли при дефекации.

— Как определить (диагностировать) хронический парапроктит при осмотре?

— Тщательный осмотр колопроктолога с аноректальным клиническим обследованием позволяют диагностировать основные проявления заболевания (наличие наружного отверстия свища с отделяемым, мацерацию перианальной кожи вокруг наружного отверстия и наличие острого послеоперационного рубца) (рис. 7):

0023

Рис. 7. Наружные свищевые отверстия (на 10 часах).

При пальцевом исследовании в анальном канале в зоне зубчатой линии определяется болезненное точечное уплотнение тканей соответствующее внутреннему отверстию свища. А при эндоскопическом исследовании (аноскопии, ректоскопии, осмотре ректальным заркалом) диагностируются:

  • рубцовое изменение одной из крипт анального канала;
  • выделение гноя или слизи извнутреннего отверстия;
  • выделение витального красителя из внутреннего отверстия при введении его в наружное отверстие свища;
  • выхождение в просвет кишки зонда, введенного в наружное отверстие.

— Какие виды хронического парапроктита существуют?

— В основе классификации хронического парапроктита (параректальных свищей) лежит отношение хода свища к волокнам сфинктера (сжимателя заднего прохода) (рис. 8, 9).

0024

Рис. 8. Варианты локализации параректальных свищей.

Выделяют также передний и задний подковообразный свищ прямой кишки:

  • интрасфинктерные свищи (подслизистые — кнутри от сфинктера)
  • чрессфинктерные свищи (транссфинктерные)
  • экстрасфинктерные свищи:

1 степени сложности (узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса. Нет воспалительных явлений параректальной клетчатки);
2 степени сложности (узкое или широкое внутреннее отверстие с рубцовыми изменениями. Нет параректального воспаления);
3 степени сложности (узкое отвестие без рубцовых изменений, но с воспалительным процессом параректальной клетчатки);
4 степени сложности (узкое или широкое отверстие с рубцовыми изменениями и параректальным воспалительным процессом).

Рис. 9. Экстрасфинктерные свищи  I — IV степеней сложности.

Рис. 9. Экстрасфинктерные свищи I — IV степеней сложности.

— Вячеслав Владимирович, как отличить хронический парапроктит от других заболеваний?

— Следует помнить о целом ряде заболеваний, проявлениями которых является наличие свища в области промежности:

  • хроническое воспаление эпителиального копчикового хода;
  • нагноившееся кистозное тератоидное образование параректальной клетчатки;
  • остеомиелит костей таза;
  • парауретрит и простатит;
  • актиномикоз параректальной клетчатки;
  • неспецифический язвенный колит;
  • болезнь Крона;
  • туберкулез.

— Какое лечение хронического парапроктита?

Единственным радикальным методом лечения больных со свищами прямой кишки является хирургический (рис. 10, 11, 12, 13, 14, 15), при этом выбор операции определяется отношением хода свища к волокнам сфинктера:

  • интрасфинктерные – операция Габриэля;
  • чрессфинктерные – операция Рыжих 1;
  • экстрасфинктерные – иссечение с отшиванием, лигатурный метод.
Рис. 10. Хирургическое лечение интрасфинктерного свища — операция Габриэля (рассечение свища прямой кишки).

Рис. 10. Хирургическое лечение интрасфинктерного свища — операция Габриэля (рассечение свища прямой кишки).

Рис. 11. Хирургическое лечение интрасфинктерных свищей — иссечение свища на зонде.

Рис. 11. Хирургическое лечение интрасфинктерных свищей — иссечение свища на зонде.

Рис. 12. Хирургическое лечение интрасфинктерных свищей – иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны.

Рис. 12. Хирургическое лечение интрасфинктерных свищей – иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны.

Рис.13. Хирургическое лечение чрессфинктерных свищей — операция по Рыжиху (иссечение свища до стенки прямой кишки и отсечение свища у стенки прямой кишки с ушиванием его культи в промежностной ране).

Рис.13. Хирургическое лечение чрессфинктерных свищей — операция по Рыжиху (иссечение свища до стенки прямой кишки и отсечение свища у стенки прямой кишки с ушиванием его культи в промежностной ране).

Рис. 14. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки с иссечением свища и проведением лигатуры).

Рис. 14. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки с иссечением свища и проведением лигатуры).

Рис. 15. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей — выведение лигатуры на 6 часов по циферблату и фиксация её.

Рис. 15. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей — выведение лигатуры на 6 часов по циферблату и фиксация её.

— Большое спасибо вам, Вячеслав Владимирович, за содержательную беседу. Расскажите, в заключении, о ваших рекомендациях пациентам…

— Хочу рекомендовать пациентам с острым и хроническим парапроктитом не заниматься самолечением и не впадать в сильные переживания по поводу образования свища прямой кишки после хирургического лечения острого парапроктита. Такой вариант развития заболевания возможен. После окончательно формирования свища следует выполнить радикальную операцию по его иссечению (обычно через 3-6 мес), желательно обратившись к врачу-колопроктологу.

P.S. Ваши вопросы профессору Вячеславу Владимировичу Гребенюку возможно задать через сайт www.gemoroy.info.

Яндекс.Метрика